Aanvraagformulier voor documentatie

Documentatie aanvragen? Vul dan onderstaand formulier in en Boom BV zorgt er voor dat uw aanvraag verwerkt wordt.

1. Algemeen

Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Website
Naam firma/instelling

2. Contactpersoon

Naam dhr mevr
Werkzaam op de afdeling
Functie
Email-adres

3. Soort bedrijf

Aantal medewerkers
Welke producten maakt/levert u
Welke merken gebruikt u
Overige

4. Welke informatie wenst u te ontvangen

Boom Chemicaliën Catalogus 2004		Aantal:
Boom Laboratory Catalogue 2005/2006		Aantal:
Boom Meppel folder		Aantal:
Boom Monsternameflessen/productie flyer		Aantal:
J.T. Baker catalogus 2006		Aantal:
Köttermann brochure Safety		Aantal:
Köttermann catalogus		Aantal:
Lab-Scan Catalogus 2006		Aantal:
Scat Safety Caps Catalogue		Aantal:
Scat veiligheidsdoppen flyer		Aantal:
Spex CertiPrep Reference Materials		Aantal:
Anders, nml:		Aantal:

5. In welke sectoren heeft u interesse

apparatuur
benodigdheden, disposables, veiligheid
chemicaliën
biotechnologie
laboratoriummeubilair
chromatografie
(speciaal)glaswerk
Anders, nml:

6. Heeft u behoefte aan informatie van de bovenstaande gekozen sectoren

per post	ja nee
per e-mail	ja nee

7. Nieuwsbrief

Wilt u de nieuwsbrief ontvangen?	ja nee
Naam
E-mail adres

8. In welke categorie valt uw firma/instelling

voeding
milieu
petrochemisch
overig industrieel
medisch
farmaceutisch
opleidingen en overheid
biotechnologie
wederverkoop
Anders, nml:

9. Hoe heeft u ons gevonden?

bron:
Anders, nml:

10. Overige opmerkingen





Velden in het rood zijn verplicht