Inloggen
Winkelwagen
Uw winkelwagen is leeg.

Aanvraagformulier voor Nieuwe Reagentia

Alle velden dienen ingevuld te worden.
1. Wat is de omschrijving van het reagens?
2. Wat is de gewenste kwaliteit? Handelskwaliteit/Technisch
 Zuiver
 Zeer zuiver
 Food Grade
 Pro Analyse
 Eur. Ph.*
 Anders, nml:

* Indien u Eur. Ph heeft gekozen, waar gebruikt u het voor?
 mensen
 dieren
Anders, nml:
3. Om welk gehalte percentage gaat het? gewicht/gewicht % incl. kristalwater ja nee
gewicht/volume % incl. kristalwater   ja nee
volume/volume %
molariteit
normaliteit
Anders, nml:
4. Dient de oplossing gesteld te worden? nee
ja, volgens    
(voorschrift s.v.p faxen naar +31 (0)522-260779)
5. Welke afwijking mag het gehalte hebben? (b.v. ± 1% of ± 0,005 M)
6. Heeft u informatie van de benodigde chemicaliën? ja nee
1. artikelnummer:




2. leverancier:




3. chemische naam:




4. molecuulformule:




5. water:
leidingwater
demiwater
gedestilleerd water
dubbel gedestilleerd water
Anders, nml:
7. Wat is de gewenste verpakkingsvorm indien de
     bestendigheid dit toelaat?		 plastic, kunststof
glas
blik
Anders, nml:
8. Wat is de gewenste hoeveelheid cq
     verpakkingseenheid?
9. Over welk tijdspad wilt u bovengenoemde hoeveelheid
     afnemen?		 afname in één keer
afname gespreid
        1x per maand
        1x per kwartaal
        Anders, nml:
evt. toekomstverwachting
        eenmalig
        interesse in batchreservering/abonnement
        Anders, nml:
10. Indien er in het reagens Ethanol verwerkt dient te
       worden,om welk soort Ethanol gaat het dan?		 Ethanol 96%
Ethanol 100%
Ethanol 96% gedenatureerd met
        
Ethanol 100% gedenatureerd met
        
Niet van toepassing
Anders, nml:
11. Bent u als bedrijf in het bezit van een vergunning
       (verleend door douane) voor bovenstaande
       grondstof voor het accijnsvrij inkopen van Ethanol?		 Ja (s.v.p. faxen naar + 31 (0)522-260779 t.a.v.
        Administratie)
Nee
Niet van toepassing
12. Overige opmerkingen(b.v. Casnummers)
13. Gaarne hieronder uw klantgegevens invullen
Klantnummer :
Naam bedrijf :
Afdeling :
Contactpersoon :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Telefoonnummer :
Emailadres :